1. Datos contractuales

Asegurado (Nombre y Apellidos) * Fecha Nacimiento [dd/mm/aaaa] * DNI * E. Civil * Profesión - Actividad * Domicilio (Calle o Plaza) Nº Piso Mano Población Provincia Capital Total del Seguro * Teléfono * E-Mail * Móvil *

DECLARACIÓN SOBRE EL ESTADO DE SALUD DEL ASEGURADO

Marcar sí o no

En caso de respuestas afirmativas, ampliar en OBSERVACIONES y/o aportar INFORME MÉDICO

CUESTIONARIO NO SÍ OBSERVACIONES 1.- ¿Toma alguna medicación de forma continuada? * 2.- ¿Intervenciones Quirúrgicas pasadas o previstas? *Indicar Fecha * 3.- ¿Ha sido o está siendo tratado por algún especialista? *Motivo y Fecha: desde/hasta * 4.- ¿Fuma más de 20 cigarrillos al día ? *Indicar cantidad diaria * 5.- ¿Hace o ha hecho uso de estupefacientes (drogas)? * 6.- ¿Sigue algún control alimentario o dietético? *Indicar Motivo * 7.- ¿Por algún control médico, analítico o prueba de diagnóstico, se le detectó alguna anomalía como: diabetes, SIDA, hepatitis...? * 8.- ¿Ha estado de baja más de un mes en los 2 últimos años o lo está actualmente? *Motivo y Fecha: desde/hasta * 9.- ¿Le han concedido o está tramitando algún tipo de invalidez laboral? * 10.- ¿Tiene usted que declarar alguna cosa más sobre su estado de salud? *Especificar detalles * 11.- Estatura:  *  12.- Peso: * 13.- ¿Practica alguna de las siguientes actividades habitualmente? Deportes Acuáticos, Aéreos, De Ski, Combate, Automovilismo, Motocilclismo, Ciclismo, Alpinismo, Escalada, Espeleología, Equitación, Submarinismo,... * 14.- ¿Tiene contratado algún seguro de vida o accidentes con otra compañía de seguros? *Tipo de Seguro (Vida o Accidentes) *Compañías de Seguros *Capitales de Fallecimiento * VIDA O ACCIDENTES COMPAÑÍA CAPITALES

El solicitante declara que sus respuestas son verídicas y que no oculta ningún detalle que pueda influir en la aceptación o valoración del riesgo por parte de la Compañía Aseguradora.

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